Hospital María Auxiliadora

Hospital de Apoyo María Auxiliadora - RUC: 20162041291 - Av. Miguel Iglesias Nro. 968 (Alt Cdra 11 Av Pachacutec)

1. IDENTIFICACION DEL USUARIO O TERCERO LEGITIMADO (RECLAMANTE)

Tipo de reclamante:

Paciente (usuario afectado)

Representante, o si el paciente es menor de edad

Tipo Documento:

DNI

CARNET DE EXT.

PASAPORTE

RUC

2. DETALLE DEL RECLAMO

Reclamo del usuario afectado (reclamante)

3. ESTOY DE ACUERDO CON LO INGRESADO EN ESTA HOJA DE RECLAMACIONES Y ASI MISMO CONFIRMO QUE LOS DATOS SON TOMADOS COMO FIRMA DE ESTA SOLICITUD

Autorizo Notificación del Resultado al email consignado

SI

NO